修理申込ページ

弊社より、修理品を梱包するための空箱を送付させていただきます。
空箱の送付先、修理台数、お支払方法などを以下に入力ください。
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 修理が必要な機器の型式、
もしくはシリーズ名 (*)
 おおよそのお取り付け時期
(ご購入・導入時期) (*)
 機器の症状 (*)
 簡単に症状を記載願います
 会社名・店舗名など (*)
 郵便番号 (*)
-
 都道府県 (*)
 市区町村 (*)
 番地 (*)
 マンション・ビル名
 担当者様 お名前 (*)
 
 フリガナ
 電話番号(半角)(*)
- -
 電子メール (半角) (*)
 修理台数 (*)
(半角数字で入力ください)
 お支払方法 (*)
(いずれかを選択ください)
 
 その他 自由記載欄
(ご要望などあれば記載ください。機種が複数ある場合は、この欄に記載ください。)
 

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